Relatieprobleem en depressie

• Relatievakantie
• 10 maart 2014
• depressie, mijn depressiviteit, relatieprobleem en depressie

Herkenning

De eerste verschijnselen van een depressie kunnen sterk van persoon tot persoon verschillen maar bijna altijd bestaan er problemen met slapen. Andere vroege tekenen van een depressie zijn je opgejaagd voelen, piekeren en je zorgen maken over dingen waar je normaal gesproken niet eens aandacht aan schenkt. Je gaat zwaarder aan de dingen tillen, er lijkt een grauwsluier over het leven te hangen, al het sprankelende is er van af. Het organiseren van werk, huishouden doen, op visite gaan, alles kost meer moeite. Bezigheden die vroeger vanzelf gingen, vergen nu inspanning. Vaak worden deze verschijnselen ‘overspannenheid’ genoemd. Menige overspannenheid is echter (een voorloper van) een depressie.

Wanneer de depressieve verschijnselen voortschrijden raakt de slaap meer verstoord, de energie neemt verder af en het kost grote inspanning om je ergens toe te zetten. Van dingen die vroeger leuk leken kun je niet meer genieten. Je kunt ook minder van je omgeving hebben, zodat je eerder geprikkeld reageert. Beslissingen nemen, zelfs een klein besluit zoals welke kleren aan te doen, vergt inspanning. Het concentreren gaat nu echt moeilijk. Het lezen van boeken geef je op omdat het teveel inspanning kost. Het blijkt dat je niet meer in je opneemt wat je in de krant hebt gelezen. Uiteindelijk kun je een eenvoudig tv-programma niet meer volgen.

De eetlust verdwijnt en je begint af te vallen.

Het lijkt wel of jij alleen maar fouten maakt, de anderen zijn allemaal zo goed en geslaagd in het leven. Je begint je steeds meer bezig te houden met de dood, met veroudering.

Wanneer de depressieve verschijnselen nog verder voortschrijden kan de diagnose niet meer gemist worden. Je huilt (vaker) en je voelt je nu echt somber met een pijnlijk zwaar beklemmend gevoel op de borst. Je bent vrijwel voortdurend angstig, paniekerig zelfs, maar je weet niet waarom. Het gaat gewoon niet meer. De dagen duren eindeloos, je ziet er tegenop om er aan te beginnen. Je kunt niet stil zitten maar je komt toch tot niks. Alles is een probleem geworden en het is jouw schuld dat zij niet oplosbaar zijn. Een doel in je leven: het is er niet meer. Als je nu pas om hulp gevraagd hebt, ben je knap laat.

Helaas vragen de meeste patiënten met een depressie niet om professionele hulp, niet in de beginfase maar ook niet in de veel ernstiger en gevaarlijker latere fase. Dat komt omdat er onvoldoende beseft wordt dat de verschillende klachten – die in de meeste gevallen al weken tot maanden bestaan – met elkaar samenhangen, bij een ziekte horen. Je denkt dat de verminderde concentratie een gevolg van het gebrek aan slaap is. Je was altijd al onzeker, dat is toch niets nieuws? Die problemen in je relatie liggen immers aan jou, dat zegt je partner toch ook? Misschien kun je gewoon niet van anderen houden, ben je zo met jezelf bezig. Kortom, hulp wordt niet gevraagd omdat onvoldoende wordt ingezien dat hoewel de verschijnselen ieder afzonderlijk misschien nog wel bij het gewone leven kunnen horen, zij tezamen een aandoening vormen die behandeling behoeft.

Veel mensen vinden dat zij ‘het’ zelf op moeten lossen; zij denken dat de depressie zal verdwijnen als ze er maar voor vechten. Maar het is een misvatting dat de depressieve verschijnselen een gevolg zijn van (bijvoorbeeld) relatieproblemen, gevoelens van onzekerheid, tegenslagen, verlies van werk of vrienden. Deze verwikkelingen zijn vaker een gevolg van een depressie dan dat zij er de oorzaak van zijn. De depressieve stoornis moet eerst worden behandeld, daarna zullen de meeste problemen zich vanzelf oplossen of in ieder geval gemakkelijker te hanteren zijn. Hoe dan ook is het pas na adequate behandeling mogelijk om constructief aan problemen, in relatie, op het werk of anderszins, te werken.

Tenslotte is er natuurlijk nog de schaamte om een depressie te hebben wanneer je overtuigd bent dat die wel een gevolg moet zijn van je eigen falen, van je eigen onvolkomenheden of zwaktes.

De diagnose depressie wordt gesteld aan de hand van vijf van de onderstaande kenmerken die internationaal afgesproken zijn. Zij zullen kort worden toegelicht.

• Somberheid
• Interesseverlies
• Lichamelijke onrust of remming
• Verminderde eetlust en gewichtsverlies
• Gestoorde slaap
• Dagschommeling
• Verminderde energie en (extreme) moeheid
• Gevoelens van minderwaardigheid en schuld
• Problemen met concentreren
• Denken aan de dood of aan zelfmoord

Somberheid

De sombere stemming van de patiënt met een depressieve stoornis is kwalitatief anders dan de stemming van iemand die zich ‘down’ of ‘depri’ voelt. In de eerste plaats is de somberheid veel dieper; het is een bijna lichamelijk te voelen gedruktheid die soms gepaard gaat met een alomvattende angst of met het gevoel dat er iets vreselijks staat te gebeuren. De stemming die optreedt nadat een dierbaar persoon is gestorven, wanneer een hechte relatie is verbroken, komt nog het dichtst erbij in de buurt.

De somberheid is vrijwel voortdurend aanwezig (soms kan het in de loop van de dag iets verbeteren) en is van een niet aflatende neerslachtigheid. Overigens staat de sombere stemming in veel gevallen niet op de voorgrond, althans het houdt de patiënt niet het meest bezig. Vaak klagen mensen met een depressie meer over angst, gejaagdheid, onrust of andere gevoelens van spanning. Nog vaker worden lichamelijke verschijnselen zoals moeheid, hartkloppingen, buikpijn en hoofdpijn als belangrijkste klacht naar voren gebracht.

Interesseverlies

Verminderde interesse of, de mildere vorm, niet meer kunnen genieten, is het tweede kernverschijnsel van de depressieve stoornis. Ook deze klacht wordt vaak niet spontaan door de persoon naar voren gebracht. Bij navraag blijkt dat de patiënt niet meer kan genieten en zich minder, of in het geheel niet, op zaken verheugt die voordien nog met plezier tegemoet werden gezien. In eerste instantie wordt geen vreugde meer beleefd aan leuke dingen (welke dat zijn verschilt natuurlijk voor een ieder), zoals uitgaan, voetballen, het zien van de kleinkinderen.

Er wordt weinig tot geen plezier meer beleefd aan hobby’s, op het weekeinde verheugt men zich niet meer, interesse in sociale en seksuele activiteit neemt af. Wanneer de depressie in ernst toeneemt, neemt de belangstelling voor allerlei zaken navenant af. De zin in het werk en in andere verplichtingen van het leven zal geheel verloren gaan. Uiteindelijk wordt aan niets meer plezier beleefd, zodat de patiënt lijkt zijn gevoel kwijt te zijn. Op den duur wordt zelfs verdriet niet meer gevoeld. De patiënt is zo emotioneel leeg dat hij niet eens meer kan huilen.

Soms voelt een patiënt niets meer en denkt er niet meer te zijn, dood te zijn, dus. De patiënt raakt in de ban van de overtuiging dat bepaalde delen van het lichaam zijn afgestorven, weggerot of verwijderd. Dit betreft dan meestal lichaamsdelen die een relatie met het gevoel hebben, zoals het hart, de hersenen of de ingewanden. Soms is de patiënt ervan overtuigd dood te zijn maar nog niet begraven; zij vinden dat zij niet behandeld hoeven te worden, zij zijn immers al dood (Syndroom van Cotard). Wanneer zulke waanideeën aanwezig zijn hebben we vanzelfsprekend te maken met de meest ernstige vorm van depressie, namelijk een psychotische depressie of melancholie

Lichamelijke onrust of remming

Lichamelijke onrust kan gemakkelijk door de persoon zelf als ook door de omgeving worden opgemerkt. De patiënt loopt voortdurend (handenwringend) heen en weer, kan niet stil zitten en voelt zich opgejaagd. Vroeger werd bij patiënten met angst en lichamelijke onrust van een ‘geagiteerde depressie’ gesproken.

Daarnaast maar ook tegelijkertijd, kunnen verschijnselen van lichamelijke en geestelijke vertraging optreden. Zulke patiënten bewegen zich langzaam en houterig, zodat het lijkt alsof zij aan het syndroom van Parkinson lijden, een ziekte die zich uit in schuifelend, voorover gebogen lopen waarbij de armen stil naast het lichaam hangen. De beweeglijkheid in het gelaat neemt eveneens af: de mimiek vermindert zodat het gezicht een masker wordt waar geen emoties van af te lezen zijn. Ook vertraagt de spraak en verdwijnen de intonatie en melodie uit de stem, waardoor de spraak behalve traag ook monotoon en saai wordt. Tenslotte blijkt ook het denktempo aangetast: een antwoord kan minuten op zich laten wachten. Dit heeft soms tot gevolg dat de omgeving het geduld verliest en praten met de patiënt vermijdt. Het komt voor dat vanwege dit trage denken, met name bij oudere patiënten, ten onrechte gedacht wordt dat de persoon “dement” is. Het beeld wordt ook wel ‘pseudo-dementie’ genoemd maar pseudo-dementie kent meerdere oorzaken.

De tijd kruipt en lijkt soms zelfs stil te staan. Dit laatste is voor de patiënt een van de meest vreselijke aspecten van de depressie: hierdoor komt -in de waarneming van de patiënt- aan de klachten letterlijk geen eind.

Verminderde eetlust en gewichtsverlies

Verminderde eetlust en gewichtsverlies komen veel voor bij een depressieve stoornis. In eerste instantie is er geen behoefte aan eten, het eten smaakt niet meer. Uiteindelijk verdwijnt ook het hongergevoel. Patiënten eten dan nog wel, maar doen dat omdat zij weten dat het moet, niet omdat zij trek, laat staan honger hebben. Uiteindelijk kan dit leiden tot ernstige vermagering. Overmatige eetlust en overmatig eten komen ook voor en kunnen leiden tot overgewicht maar wij spreken dan van een atypische depressie.

Gestoorde slaap

Een gestoorde slaap is het meest bestendige verschijnsel van een depressieve stoornis. Er is bijna geen patiënt met een depressie die geen last heeft van problemen met slapen. Moeite met inslapen, een oppervlakkige slaap (veel wakker worden) en, een van de meest karakteristieke verschijnselen van de depressieve stoornis, vroeg wakker worden, komen alle voor. De inslaapproblemen uiten zich in het langdurig wakker liggen in bed, veel piekeren, vaak gepaard gaande met gevoelens van angstige onrust. Uiteindelijk valt de patiënt in een oppervlakkige slaap waarbij hij vaak wakker wordt. Na 4 of 5 uur ’s morgens kan hij in het geheel niet meer slapen. Het ontwaken gaat vaak gepaard met gevoelens van grote somberheid en extreme beklemming. Vaak zijn ook angst- en paniekgevoelens aanwezig. De slaap verkwikt niet: de patiënt stapt bijkans vermoeider het bed uit dan toen hij erin ging.

Soms gebruiken patiënten alcohol om in slaap te komen. Aanvankelijk kan de slaap gemakkelijker worden gevat, maar tegen het vroeg ontwaken helpt alcohol niet. Integendeel, alcohol maakt de slaap (nog) oppervlakkiger. Intussen is soms wel een afhankelijkheid van alcohol ontstaan. Omgekeerd ligt aan veel verslavingsproblematiek een stemmingsprobleem ten grondslag.

Omdat de gestoorde slaap gemakkelijk opvalt en daardoor op de voorgrond lijkt te staan, worden deze verschijnselen door de patiënt vaak als voorname klacht gebracht. Soms leidt dit ertoe dat de ‘slaapstoornis’ behandeld wordt zonder dat de depressie zelf wordt aangepakt. In dat geval worden slaapmiddelen of kalmeringsmiddelen voorgeschreven, die tijdelijk helpen maar de depressie niet zullen doen opklaren. Vandaar dat bij een ieder met slaapstoornis, zeker bij patiënten die vroeg ontwaken, goed gekeken moet worden of er niet (tevens) sprake is van een depressieve stoornis.

Tenslotte: het slaappatroon is een goede graadmeter om te bepalen of de behandeling aanslaat. Wanneer de depressie opklaart, is de slaap één van de eerste verschijnselen die verbetert. De vooruitgang in de behandeling is bijna te meten met het tijdstip waarop de patiënt ’s ochtends de eerste keer wakker wordt; hoe beter het met de patiënt gaat, des te beter hij ’s morgens ontwaakt. Het slaappatroon lijkt ook aardig te voorspellen of de patiënt baat zal hebben bij de behandeling: als de slaap verbetert, zal de depressie als geheel waarschijnlijk ook opklaren.

Dagschommeling

De dagschommeling is een van de weinige verschijnselen die alleen bij een depressieve stoornis wordt gezien. Onder dagschommeling wordt het fenomeen verstaan dat de klachten van de depressieve stoornis in de loop van de dag in intensiteit afnemen, zodat de patiënt zich ’s avonds (veel) beter voelt. De volgende morgen zijn de klachten echter weer in alle hevigheid aanwezig.

Dit is wederom een klacht die zelden door de patiënt zelf wordt gemeld. Wanneer de behandeling aanslaat, ziet men dat het tijdstip waarop de depressieve verschijnselen afnemen steeds eerder op de dag valt. Dit verschuiven van de dagschommeling is, net als het tijdstip waarop de patiënt ’s morgens wakker wordt, een betrouwbare en bijna objectieve maat voor het behandelingssucces van een depressie.

Verminderde energie en (extreme) moeheid

Veel patiënten met een depressieve stoornis klagen over extreme moeheid of verminderde energie. Soms is dit zelfs de hoofdklacht waarmee zij naar de huisarts of andere hulpverleners gaan. De patiënt meldt dat hij zich overal toe moet zetten, dat alles een zware last is. Hij ‘komt tot niets meer’.

De benen en armen voelen als lood aan. Wanneer de depressie in ernst voortschrijdt, worden zelfs de kleinste klussen zoals het koken van eten, aankleden en het bed opmaken tot een bijna niet te dragen last. Uiteindelijk kan deze moeheid zo sterk worden dat de patiënt de gehele dag op bed ligt of in pyjama door het huis loopt.

Gevoelens van minderwaardigheid en schuld

Schuldgevoelens worden vaak bij een depressieve stoornis gezien en zijn gekoppeld aan gevoelens van minderwaardigheid of waardeloosheid. De patiënt vindt zichzelf minder dan anderen, waarbij alles wat hij doet en – wanneer de depressie ernstig is – wat hij in het verleden gedaan heeft, in een negatief daglicht wordt gezien. De patiënt zal zichzelf verwijten maken: hij is een slechte partner, een mislukte ouder, een falende werknemer. Daarenboven voelt hij zich schuldig dat hij tekortschiet. Wanneer de depressie voortschrijdt, kan hij zich zelfs verwijten maken over zaken die hij vroeger heeft ‘misdaan’. Gebeurtenissen die normaal gesproken een onbetekenend karakter zouden hebben, worden nu gezien als grote fouten of mislukkingen.

Soms is het moeilijk uit te maken of het zelfverwijt (enigszins) reëel is. Het komt natuurlijk wel eens voor dat er iets heeft plaatsgevonden, zoals het overlijden van een kind, waar men zich – ook zonder een depressie te hebben – verwijten over maakt. Wanneer deze schuldgevoelens echter een overmatig karakter aannemen (bijvoorbeeld de schuldgevoelens zijn duidelijk sterker dan eerder het geval was) zijn deze waarschijnlijk het gevolg van, of in ieder geval versterkt door de depressie. Deze schuldgevoelens zullen verdwijnen, althans in intensiteit verminderen wanneer de depressie opklaart.

Wanneer een patiënt zich verwijten gaat maken over zaken waar hij onmogelijk enig verband mee kan hebben, wordt het gemakkelijker het irreële karakter ervan vast te stellen: het is in de meeste gevallen zeer onwaarschijnlijk dat de patiënt de oorzaak is van natuurrampen, oorlogen of andere ellende in de wereld. Toch zijn er patiënten die ervan overtuigd zijn (dergelijke) gebeurtenissen op hun geweten te hebben. Dan is er sprake van een stoornis in het uit elkaar houden van werkelijkheid en verbeelding, en is er dus sprake van een psychotische depressie.

Voor een deel zijn de schuldgevoelens gebaseerd op het daadwerkelijk tekortschieten van de depressieve patiënt. Het werk wordt inderdaad minder goed uitgevoerd, de huishouding raakt daadwerkelijk in het slop, de kinderen krijgen objectief gezien minder aandacht. Dit tekortschieten is vanzelfsprekend het gevolg van de depressie. De patiënt ziet dit echter niet zo: hij beschouwt het niet als een consequentie van de aandoening, maar als een persoonlijk falen.

Problemen met concentreren

Concentratiestoornissen vallen niet altijd op. Toch is de stoornis in het richten van de emotionele aandacht misschien wel het meest bepalende. De aandacht dwaalt af, het is moeilijk om (kleine) beslissingen te nemen, men wordt “chaotischer”. De gestoorde concentratie kan één van de eerste verschijnselen van een depressie zijn. In eerste instantie zullen slechts bezigheden die aanmerkelijke concentratie vergen moeizamer verlopen.

Meestal valt als eerste op dat het lezen niet gaat, tenslotte worden bij het lezen van de krant alleen de koppen bekeken. Uiteindelijk is het niet eens meer mogelijk een TV programma te volgen (dan is de depressie werkelijk zeer ver gevorderd). Bij kinderen en adolescenten kunnen concentratieproblemen leiden tot problemen op school. Bij ouderen wordt wanneer de concentratie- en geheugenproblemen op de voorgrond staan, in eerste instantie gedacht aan dementie. Wanneer de depressie wordt behandeld, blijken de concentratie- en geheugenproblemen geheel te verdwijnen.

Denken aan de dood of aan zelfmoord

Suïcide (zelfmoord) en suïcidale gedachten behoren tot de belangrijkste en gevaarlijkste verschijnselen van een depressie. Denken over of aan de dood is één van de meest milde vormen van suïcidale gedachten. Dit betekent niet meteen dat de patiënt ook dood wil zijn, maar wel dat de hij veel met de dood (of afgeleide daarvan, zoals veroudering, ziekte en invaliditeit) bezig is. Wanneer de depressie erger wordt en de somberheid en hopeloosheid toenemen, krijgen de gedachten over de dood vaak een meer doordringende vorm.

De patiënt denkt dat het beter zou zijn wanneer hij niet meer wakker zou worden, of hij hoopt dat hij niet meer zal ontwaken (dit worden passief suïcidale gedachten genoemd). Wanneer de wanhoop toeneemt, kan de patiënt daadwerkelijk plannen gaan ontwikkelen om een eind aan zijn leven te maken. Dit worden actief suïcidale gedachten genoemd. Deze plannen kunnen vaag zijn (“ik zou wel pillen willen innemen”) of een meer concreet karakter aannemen, zoals het sparen van tabletten. Tenslotte kan worden overgegaan tot een suïcidepoging. In Nederland slagen daarvan 1600 per jaar.

Suïcidegedachten komen vaak voort uit gevoelens van hopeloosheid of schuld. Met name patiënten die zich schuldig of waardeloos voelen, vormen een belangrijk risico voor het plegen van zelfmoord. De patiënt denkt bijvoorbeeld dat de omgeving beter af is wanneer deze zonder hem verder kan leven.

Het is vrijwel onmogelijk in het individuele geval te voorspellen welke patiënt een suïcidepoging zal doen. In het algemeen geldt dat patiënten met een duidelijk uitgewerkt plan, met een psychotische depressie of zij die een familielid hebben die zelfmoord heeft gepleegd, een toegenomen kans hebben op het plegen van suïcide.

Een bijzonder fenomeen is dat de kans op suïcide niet het grootst is wanneer de depressie het diepst is. Dat komt omdat de patiënt dan zo depressief is dat hij zelfs de energie niet kan opbrengen om een zelfmoordpoging te ondernemen. Het risico neemt paradoxaal genoeg toe wanneer de zeer diepe depressie iets opklaart en de patiënt de fut krijgt om daadwerkelijk een poging te ondernemen. Een dergelijke situatie doet zich nogal eens voor in het begin van de behandeling. Daar kan niet genoeg voor gewaarschuwd worden.

Achtergrond

• 750.000 Nederlanders maken er tenminste een in hun leven door
• komt tweemaal zoveel voor bij vrouwen als bij mannen
• bij 50% komt het vaker dan een keer voor
• eerste depressie ontstaat meestal tussen 20e en 40e levensjaar
• 15% van de patiënten pleegt zelfmoord tijdens depressie
• behandeling met medicijnen is in 70% van de gevallen succesvol, ECT in 90%

De oorzaak van de depressieve stoornis is niet duidelijk. Zeker is dat erfelijke factoren een rol spelen, maar de vraag of zij ook de belangrijkste factor zijn, is niet beantwoord. Gebeurtenissen in de directe omgeving van de patiënt spelen een voorname rol bij het ontstaan, of in ieder geval bij het uitlokken van een depressie.

wie krijgt een depressie en wie niet?

• Personen met (naaste) familieleden die een depressie hebben doorgemaakt, lopen een groter risico om ooit in hun leven een depressie te krijgen dan personen waar geen depressies in de familie voorkomen
• Het risico om een depressie te krijgen is verdubbeld bij eerstegraads familieleden (kinderen) van een patiënt die aan een depressieve stoornis heeft geleden.
• Patiënten met paniekaanvallen, pleinvrees of dwangverschijnselen hebben een sterk verhoogde kans ooit in hun leven een depressieve stoornis te krijgen.
• Dit geldt ook maar in mindere mate, voor patiënten die veel piekeren en veel lichamelijke klachten hebben.
• Mensen die erg krenkbaar zijn, dat wil zeggen snel zich verongelijkt en afgewezen voelen, hebben mogelijk ook een grotere kans aan depressies te lijden. Ook zijn waarschijnlijk zogenaamde onderhoudende factoren van belang. Dit zijn omstandigheden die ertoe bijdragen dat een depressie minder goed opklaart dan wel een grotere kans vertoont weer terug te komen. De belangrijkste van deze onderhoudende factoren zijn de karakterstructuur van de persoon en de manier waarop hij met problemen omgaat.

Behandeling

De behandeling van depressie is afhankelijk van de mate waarin iemand depressief is. Milde tot matig ernstige depressies kunnen goed met psychotherapie of met antidepressiva behandeld worden. Interpersoonlijke psychotherapie en cognitieve gedragstherapie zijn even effectief als medicijnen. Dit is inmiddels ook aangetoond voor steunende psychodynamische psychotherapie. Het zal afhangen van de voorkeur van de patiënt en de behandelaar voor welke therapievorm (praten of pillen) wordt gekozen. In de meeste van dergelijke gevallen zullen de patiënten kunnen doorwerken en leidt de depressie niet tot ernstige problemen in de relaties van de patiënt. De genoemde psychotherapievormen kunnen niet door iedereen worden uitgevoerd. Of hiervoor wordt gekozen zal dus ook van de deskundigheid van de behandelaar afhangen.

Ernstige depressies

Ernstige depressies dienen bij voorkeur met medicijnen of met elektroconvulsieve therapie (ECT), ook wel elektroshock therapie genoemd, behandeld te worden. Psychotherapie alleen is bij ernstige depressies onvoldoende werkzaam. Dat neemt niet weg dat er toch veel te bespreken zal zijn!

Het behandelingsschema, dat wil zeggen welke medicijnen men gebruikt bij behandeling van een depressieve stoornis en in welke volgorde, is in Nederland goed uitgewerkt. Er bestaan daarvoor richtlijnen die zijn opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Deze richtlijnen worden regelmatig bijgesteld op basis van nieuwe wetenschappelijke studies. Wanneer deze stappen zorgvuldig worden uitgevoerd, kan de grote meerderheid van de patiënten met een depressie worden geholpen.

In 70-90% van de gevallen zullen de klachten na behandeling aanzienlijk verminderd zijn. Deze getallen gelden voor patiënten met een ongecompliceerde depressie. Zulke patiënten lijden naast de depressieve stoornis niet tegelijkertijd aan ernstige karakterstoornissen en zijn niet verslaafd zijn aan alcohol of drugs. Spelen dergelijke aandoeningen wel een rol dan is de kans op verbetering duidelijk kleiner dan 70%.

Behandeling met medicijnen vermindert niet meteen de klachten: ongeacht welk medicijn wordt gebruikt, duurt het ongeveer twee weken tot de patiënt of zijn omgeving merkt dat de klachten afnemen. In die periode kan de psychomotorische remming minder zijn terwijl de stemming nog zeer somber is. Dit is een periode met verhoogd Suïcide gevaar. Na 4-6 weken behandeling zijn de klachten bij 70% van de patiënten met de helft afgenomen; wanneer een nepmedicijn (placebo) wordt gegeven, verbetert 30-40% van de patiënten. Bij patiënten met een ernstige vorm van depressie (melancholische of psychotische vorm) is het effect van placebobehandeling overigens aanzienlijk geringer. Het maximale effect van de medicijnen wordt pas na 3 maanden behandeling gezien.

Ernstige depressies die niet verbeteren

Lithium

Wanneer (de oude of nieuwe) antidepressiva in de goede dosering worden gebruikt, zal, als aangegeven, ongeveer 60-70% van de patiënten na 6 weken behandeling een duidelijke verbetering vertonen. Tussen de 30 en 40% van de patiënten zal in eerste instantie dus niet duidelijk baat hebben bij een antidepressief medicijn, ook al is genoeg gegeven voor een duur van tenminste 4-6 weken. Bij patiënten die een gedeeltelijke verbetering op het antidepressieve medicijn hebben vertoond, helpt het soms de klachten (verder) te verminderen door toevoeging van lithium. Hoewel lithium meestal voor de behandeling van manisch-depressieve patiënten wordt gebruikt, vindt het hier een toepassing voor de behandeling van louter depressieve patiënten. Als deze lithium-additie werkt, is dit binnen twee tot drie weken merkbaar door een duidelijke vermindering van de depressieve klachten.

MAO-remmers
Wanneer de toevoeging van lithium aan oude of nieuwe antidepressiva niet heeft geholpen, is de volgende stap de toepassing van zogenaamde mono-amine-oxidase (MAO) remmers. Aan deze middelen, hoewel goed werkzaam bij patiënten die niet verbeteren op de bovengenoemde behandelingen, kleven nogal wat nadelen. De voornaamste is dat in combinatie met het gebruik van bepaalde voedingsmiddelen, zoals Chianti wijn, oude kaas en bepaalde noten, plotselinge stijging van de bloeddruk kan ontstaan waardoor hersenbloedingen kunnen optreden. Voorschrijven van deze middelen is dan ook voorbehouden aan artsen die daar ervaring mee hebben en alleen te gebruiken door patiënten die een strikt dieet kunnen (vol)houden.

Wanneer patiënten gedeeltelijk reageren op de behandeling met MAO-remmers, kan ook hier lithium worden toegevoegd zoals hierboven beschreven. Indien ook hier geen verbetering op wordt waargenomen, is het tijd voor de overstap naar de volgende fase in de behandeling van depressie, namelijk de behandeling met Elektro Convulsieve Therapie (ECT) ook wel elektroshock therapie genoemd.

ECT
De helft van de patiënten die de andere behandelingsstappen hebben doorlopen en daarop niet zijn verbeterd, blijkt baat te hebben bij ECT. Bij ECT wordt onder algehele narcose een korte stroomstoot gegeven op één of beide slapen. Hierdoor ontstaat een epileptische aanval, die echter niet kan worden gezien of worden gevoeld omdat de patiënt onder algehele narcose is. Het optreden van deze epileptische aanval is waarschijnlijk verantwoordelijk voor het verbeteren van de depressieve verschijnselen.

De behandeling bestaat uit twee tot drie keer per week een ECT, in totaal meestal omstreeks de 10 sessies. De eerste effecten worden soms al na twee sessies gezien. ECT is veilig en kan ook bij oudere en zelfs bij zwangere patiënten worden gegeven. De belangrijkste complicatie is (kortdurend) geheugenverlies rond de dagen van de ECT. Soms kan ook geheugenverlies optreden voor het grootste deel van de behandelingsperiode. Er zijn geen aanwijzingen dat er blijvend schade aan het geheugen (of de hersenen) wordt toegebracht. Aangezien bij ECT narcose noodzakelijk is, wordt het in ons land niet toegepast als eerste behandeling van depressies. Op het ogenblik wordt ECT voornamelijk gebruikt wanneer alle andere behandelingen hebben gefaald, of bij ernstige psychotische of suïcidaal-depressieve patiënten.

Wanneer het behandelingsprotocol zoals hierboven beschreven is, wordt uitgevoerd, zal 80-90% van de patiënten die aan een (ongecompliceerde) depressieve stoornis lijden, een aanzienlijke verbetering van hun klachten kunnen verwachten.

Melancholische vorm

De melancholische vorm, hier bedoeld als wat vroeger de ‘vitale depressie’ werd genoemd, dient met antidepressieve medicijnen te worden behandeld. Het behandelingsschema, dat wil zeggen welke medicijnen men gebruikt bij behandeling van een depressieve stoornis en in welke volgorde, gebeurt in Nederland volgens de al genoemde richtlijnen opgesteld door de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie. Wanneer deze stappen zorgvuldig worden uitgevoerd, kan de grote meerderheid van de patiënten met een depressie worden geholpen. Psychotherapie zonder gebruik van antidepressiva is bij deze (ernstige) vorm van depressie een onvolledige behandeling.

Atypische vorm

Een atypische depressie wordt gekenmerkt door overmatig slapen, overmatig eten, gewichtstoename en overgevoeligheid voor afwijzing van anderen. Bij patiënten met een atypische depressie bestaat behandeling uit een serotonine opname remmer. Een andere keus is een van de MAO-remmers, omdat deze middelen werkzamer zijn bij een atypische depressie dan de overige antidepressieve medicijnen. Maar gemakkelijk toe te passen zijn zij niet.

Psychotische vorm

Bij een psychotische depressie, in de oude benaming ‘melancholie’,heeft men keuze uit twee vormen van behandeling: een combinatie van een antidepressief en een antipsychotisch middel, of een ECT. Alleen een antidepressief middel is ontoereikend voor een psychotische depressie. Wat betreft de antidepressiva gaat de voorkeur voorlopig nog uit naar de oude antidepressiva, omdat van die middelen overtuigend is aangetoond dat zij bij psychotische depressie werkzaam zijn (bij de meeste nieuwere middelen is dit minder goed onderzocht). Welk antipsychoticum wordt gebruikt, is niet van wezenlijk belang. Behandeling met een antipsychoticum is niet zonder risico, gezien de kans op bijwerkingen, waarbij met name de bijwerkingen op lange termijn een probleem kunnen vormen.

Het risico van dergelijke nadelige lange termijn effecten bestaat bij ECT niet. Een bijkomend voordeel van ECT is dat het snel werkt hetgeen gezien de ernst van de psychotische depressies een uitkomst is. Vaak zijn dergelijke patiënten zeer verward, of hebben een hoog suïcide risico. Een snel effect is in die gevallen van belang: ECT is de snelst werkende behandeling voor (welke) depressie (dan ook). Op het ogenblik is gebruikelijk om een psychotische depressie in eerste instantie te behandelen met een combinatie van antidepressiva en antipsychotica en pas wanneer dit onvoldoende werkt ECT toe te passen. Er is echter, gezien de ernst van toestand veel voor te zeggen om de volgorde om te keren en ECT als eerste keus behandeling te beschouwen.

Winterdepressie

Depressies die in de wintermaanden voorkomen (en niet daarbuiten) kunnen in eerste instantie behandeld worden met lichttherapie. Lichttherapie bestaat uit een behandeling van 1-2 weken waarbij de patiënt elke dag één uur (’s morgens of ’s avonds maakt waarschijnlijk geen verschil) blootgesteld wordt aan een lichtsterkte van tenminste 2500 lux (10000 lux werkt mogelijk iets beter). Het lijkt dat de winterdepressie een gevolg is van te weinig zonlicht. Het corrigeren van dit tekort, ook als is het met kunstlicht, blijkt een werkzame behandeling voor dergelijke depressies. Vitamine D speelt hierbij een rol, al krijgen we allemaal in de winter waarschijnlijk te weinig zonlicht en Vitamine D.

Depressie bij een manisch-depressieve stoornis

Een depressie, bij een patiënt die lijdt aan een manisch-depressieve stoornis, wordt in eerste instantie behandeld met Lithium. Wanneer een depressie bij een patiënt met een manisch-depressieve stoornis wordt behandeld met een antidepressief middel bestaat namelijk de kans dat het “te goed” werkt, dat wil zeggen dat een hypomane of manische fase optreedt. Overigens verschilt een depressie in het kader van een bipolaire stoornis verder niet van de unipolaire vorm.

Wanneer eerst lithium wordt gegeven, hetgeen soms op zich al genoeg is voor verbetering van de depressieve klachten, zal het toevoegen van een antidepressivum veel minder vaak leiden tot een omslag naar een manische fase. Een ander risico bij het geven van een antidepressivum aan een patiënt met een manisch-depressieve stoornis is dat de manische en depressieve fases elkaar sneller gaan afwisselen. Anders gezegd, het geven van een antidepressivum zonder Lithium (of een andere stabilisator) aan een patiënt met een manisch-depressieve stoornis heeft het gevaar dat het de aandoening verergert.

Terugkerende depressies

Bij de helft van de patiënten die aan een depressie lijden, zal de depressie ooit terugkeren. Hoe meer depressies men heeft doorgemaakt, hoe groter de kans dat er later opnieuw een depressie zal optreden. Depressies zijn echter goed te voorkomen met antidepressieve medicijnen: doorbehandeling met antidepressiva voorkomt nieuwe depressies bij het grootste deel van de patiënten. Bij patiënten die vaak aan depressies lijden, zal zonder voortzetting van de behandeling 80% binnen twee jaar een nieuwe depressie doormaken; met doorbehandeling met antidepressiva is dit slechts 20%.

Wanneer na een eenmalige depressieve stoornis de klachten verdwenen zijn dient nog een jaar te worden doorbehandeld met dezelfde dosering waarop de klachten verbeterden. Wanneer eerder met de medicijnen wordt gestopt, is de kans op een nieuwe depressie binnen een jaar aanzienlijk. Na een jaar kan het middel zeer geleidelijk worden verminderd. Te snel dalen van de dosis verhoogt de kans op terugkeren van de depressie.

Wanneer de patiënt echter bekend is met terugkerende depressies, moet veel langer worden doorbehandeld met het antidepressivum wederom in dezelfde dosis als die gebruikt werd voor het behandelen van de depressie zelf. Of voortzetten van medicijnbehandeling zinvol is, hangt sterk af van de ernst van de eerder doorgemaakte depressies en de klachtenvrije periode tussen de depressies. Vanzelfsprekend zal men niet jarenlang met medicijnen doorbehandelen bij een patiënt waarbij de depressies worden gescheiden door klachtenvrije periodes van 10 jaar of meer. Daarentegen valt er veel voor te zeggen om gebruik van antidepressieve medicijnen voort te zetten wanneer depressies om de 2 tot 3 jaar optreden.

Soms bestaan er bij de patiënt karaktertrekken of problemen in of met de omgeving (spanningen op het werk, in het huwelijk) die wanneer zij niet behandeld of worden opgelost, de kans aanzienlijk vergroten dat een depressie (eerder) zal terugkomen. Behandeling met medicijnen zal daar dan weinig aan kunnen veranderen. Bij dergelijke situaties is het van groot belang dat deze problemen worden opgelost. Vaak hebben zij te maken met de manier waarop de patiënt zichzelf ziet of hoe met problemen uit de omgeving wordt omgegaan. Psychotherapie in de vorm van cognitieve therapie, gedragstherapie of psychoanalytische psychotherapie zijn voor deze patiënten onontbeerlijk ter voorkoming van nieuwe depressies.